Этапны эпікрыз: прыклад напісання

У Расіі з паняццем «эпікрыз» былі знаёмыя яшчэ ў 18 стагоддзі. Эпікрыз (ад грэч. Меркаваньне, рашэнне) - гэта меркаванне лекара: пра здароўе хворага, сімптомах захворвання, яго прычынах, дыягназе, аб прызначаным лячэнні і аб яго выніках. Эпікрыз з'яўляецца абавязковым дакументам дзелавога медыцынскага дакументазвароту, пра яго і пойдзе гаворка ў гэтым артыкуле, дзе будуць разгледжаны яго віды, умовы, складанне і шаблон.

віды эпікрыз

Меркаванне аб выніках лячэння складаецца, калі хворы ачуняў або яго выпісалі дадому далечвацца, гэты эпікрыз называецца - выписной. У ім даюцца рэкамендацыі далейшага вядзення хворага. На памерлага пацыента складаецца пасмяротны эпікрыз, у якім устанаўліваецца прычына смерці. На пэўных прамежках падчас хваробы, звычайна адзін раз у 10-14 дзён, складаецца дадатковы эпікрыз, які атрымаў назву - этапны эпікрыз.

Гісторыя хваробы вядзецца кожны дзень. На трэці дзень хваробы, або калі хворы знаходзіцца ў стацыянары больш за дзесяць дзён ці яго трэба перавесці да іншага лекара, запаўняецца этапны эпікрыз, у якім апісваецца стан хворага, прызначэнне дыягнастычных лячэбных мерапрыемстваў. Апісанне можа вар'іравацца ў залежнасці ад таго, у які перыяд назірання яно запаўняецца, ад цяжару захворвання хворага, усталяваны ці не ўстаноўлены дыягназ.

ўмовы

• Калі дыягназ не пастаўлены, то ў эпікрызе абмяркоўваюць меркаваны дыягназ, дыягнастычныя меры для яго пацверджання.
• Калі дыягназ ужо ўсталяваны, то апісваецца стадыя хваробы, яе прагноз. Апісваюцца скаргі хворага, лабараторныя і інструментальныя даследаванні.
• У далейшым этапны эпікрыз апісвае выніковасць лячэння, дозы асноўных лекаў, ўнясенне змяненняў у тэрапію. Вызначаецца далейшая тактыка лячэння пацыента.
• Пры цяжкім плыні хваробы гэты дакумент афармляецца часцей па неабходнасці.

асноўнае

Па сутнасці справы, эпікрыз абагульняе пройдзены этап захворвання і мяркуе далейшыя дзеянні. Эпікрыз - гэта магчымасць абмену звесткамі аб хворым сярод медустаноў. Асабліва строга сочаць за перадачай дадзеных пацыентаў, у якіх выяўлены сухоты, анкалогія, псіхічныя захворванні, венерычныя хваробы, сардэчна-сасудзістыя захворванні.

прыклад

Вось як запаўняецца этапны эпікрыз - прыклад напісання.

20.03.11. Хворы К.Д.А., 6 гадоў, па месцы жыхарства быў пастаўлены дыягназ цыроз печані. Быў накіраваны ў гастраэнтэралагічнае аддзяленне АДКБ г.Масква, дзе дыягназ не пацвердзіўся, была выяўлена трансфармацыя варотнай вены, спленомегалия. Быў пераведзены ў МСХ №2 АДКБ для даабследаванне і лячэння. Паступіў у аддзяленне 05.03.11. Стан сярэдняй цяжкасці. Актыўны, печань ня пальпуецца, селязёнка +6 гл. Ан. мачы ў норме, ан. крыві - НВ - 112, лейк. - 3,4, эр. - 4,2, тр. - 70, формула ў норме. Б \ х крыві - усе паказчыкі ў норме. УЗГД: печань без выяўленых структурных змен, сценкі партальнага басейна шчыльныя, 108х60 мм, разрастанне злучальнай тканіны, панкреас: 16х15х18 мм, селязёнка павялічана, 124х46 мм. Трансфармацыя варотнай вены. ФГДС: у с \ 3 і н \ 3 стрававода вызначаюцца 4 вены: 3,3,5,6 мм сінюшным колеру, напружаныя, са шматлікімі вузламі, з пераходам на звод страўніка. Заключэнне: ВРВП 4 ступені. Гастродуоденит. КТ-ангіяграфія: верхняя брыжеечных вена 8 мм, пашырэнне внутрипечёночных жёлчных параток да 5 і 10 мм. Дыягназ быў пацьверджаны.

16.03.11г. была праведзена аперацыя "Рэвізія левай галіны варотнай вены. Фарміраванне сплено-ренального анастамозу бок-у-бок. Перавязка левай гонадной вены ». П / п перыяд ўскладніўся правабаковай нижнедолевой пнеўманіяй. Праводзілася антыбактэрыйная, інфузійных тэрапія. П / п кантроль (3-е п / а суткі): Ан. мачы - норма, крыві: НВ - 118, лейк. - 7,6, эр. - 4,4, тр. - 160, формула ў норме. Б \ х крыві: бялок - 62 г / л (норма ад 60), альбумін 35 (норма ад 35 г / л), білірубін 18,9 (норма да 14 мкмоль / л), АЛТ - 63 (норма да 45 МЕ / л), астатнія паказчыкі ў норме.

Плануецца на 9-10 дзень пасля аперацыі зняць швы, зрабіць ФГДС. Пры станоўчай дынаміцы рыхтаваць на выпіску.

Эпікрыз (прыклад вышэй) дыспансэрнага хворага

Гэта быў прыклад этапнага эпікрыз хворага, які ляжыць у стацыянары. Але існуе яшчэ этапны эпікрыз дыспансэрнага хворага. Гэты эпікрыз патрэбен для адсочвання выніковасці дыспансерызацыі. Дыспансерызацыя патрэбна для ўмацавання здароўя насельніцтва, павышэння яго працаздольнасці. Дыспансерызацыі падлягаюць як здаровыя асобы: цяжарныя жанчыны, дзеці, студэнты, работнікі прадпрыемстваў з шкоднымі ўмовамі працы, асобы, цесна кантактуюць з насельніцтвам (харчавікі, работнікі аховы здароўя і г.д.), так і пакутуюць якімі-небудзь захворваннямі.

этапы дыспансерызацыі

• Дыспансерызацыя ўключае ў сябе 3 этапы.
• Праводзяць абавязковыя прафілактычныя агляды на прадпрыемствах або дыспансэрнага агляды (дзяцей, студэнтаў) для таго, каб ацаніць стан здароўя, выявіць як мага раней якія-небудзь паталагічныя працэсы.
• Пастаянна праводзяць назіранне за людзьмі, узятымі на дыспансерны ўлік. Працягласць назірання залежыць ад характару захворвання і складае ад аднаго месяца да канца жыцця пацыента.
• Аналіз дыспансернай працы. Па заканчэнні кожнага года лечыць лекар запаўняе этапны эпікрыз на дыспансэрнага хворага. Складаецца ён у двух экзэмплярах: адзін у амбулаторнай карце пацыента, а другі - на спецыяльным бланку, які аддаецца ў кабінет статыстыкі для цэнтралізаванай апрацоўкі дадзеных дыспансерызацыі, дзе даецца адзнака яе выніковасці.

шаблон

Вось такім павінен быць этапны эпікрыз: шаблон, у якім абавязкова павінны прысутнічаць такія пункты як:

• Прозвішча, імя, імя па бацьку, дата нараджэння, колькі поўных гадоў, месца жыхарства.
• Разгорнуты абгрунтаваны дыягназ.
• Скаргі хворага.
• Анамнез хваробы.
• Першапачатковы стан пацыента.
• Лабараторныя і іншыя даследаванні.
• Кансультацыі спецыялістаў.
• Якое лячэнне праводзілася. Ці праводзілася прафілактыка захворвання. Калі праводзіліся якія-небудзь аперацыі, то апісваецца ход аперацыі, чым абязбольвальны, ход развіцця захворвання. Як змянілася самаадчуванне хворага, паменшылася ці павялічылася колькасць абвастрэнняў, як змянілася колькасць дзён непрацаздольнасці.
• Праводзіцца ацэньванне самаадчування (паляпшэнне, пагаршэнне, без змены).

Эпікрыз даецца на подпіс загадчыка паліклінічных аддзяленнем.

заключэнне

Усім дзецям трэба абследавацца ў лекара кожны год, а ў 1 год, 3, 6, 7, 10, 14, 15, 16 і 17 гадоў ажыццяўляецца паглыбленым дыспансерызацыя. У 18 гадоў этапны эпікрыз складаецца пры перакладзе які вырас чалавека з дзіцячай паліклінікі ў дарослае.

Такім чынам, этапны эпікрыз складаецца на кожнага чалавека, пачынаючы з яго нараджэння і з'яўляецца абавязковым дакументам любога чалавека, у медыцыне ён прыраўноўваецца да пашпарта. Па ім вывучаецца анамнез захворванняў, з якімі пацыент звяртаецца па медыцынскую дапамогу.

Варта сказаць, што ў народзе эпікрыз называецца "картка", менавіта з гэтай назвай сутыкаліся ўсё.