Гипотиреоидная кома: як аказаць неадкладную дапамогу?

Гіпатэрыёз з'яўляецца небяспечным захворваннем. Адным з частых яго ўскладненняў бывае гипотиреоидная кома. Часцей за ўсё яна здараецца ў пажылых пацыентаў, асабліва ў жанчын. Кома развіваецца ў той групы хворых, якія, пакутуючы гіпатырэёз, не атрымлівалі неабходнага лячэння, або яно праводзілася несвоечасова.

прычыны гіпатэрыёзу

У пераважнай большасці пацыентаў (да 95%) гіпатэрыёз абумоўліваецца паталагічнымі працэсамі, якія адбываюцца ў шчытападобнай залозе. Узровень продуцірованіе гармонаў зніжаецца, развіваецца першасны гіпатэрыёз.

Пры парушэннях стымулюючага і рэгулюе эфектаў гипофизарного тиреотропина, а таксама тиреолиберина (або гипоталамического рилизинг-фактару) надыходзіць другасны гіпатэрыёз. Частата яго ўзнікнення ў значнай ступені саступае першаснаму. І ў тым, і ў іншым выпадках пры недастатковым лячэнні можа развіцца гипотиреоидная кома.

Аб перыферычнай гіпатэрыёзе пытанне шмат у чым яшчэ не вырашана. Узнікае ён у сувязі з парушэннямі метабалізму ў перыферыі тіреоідных гармонаў альбо з-за зніжэння адчувальнасці ў органах і тканінах ядзерных рэцэптараў да тіреоідных гармонам?

Застаецца спрэчным пытанне і пра тое, ці адбываецца ўзроставая дэградацыя ўзроўню тіреоідных гармонаў пры парушэннях перыферычнага метабалізму. І ці назіраюцца незваротныя з'явы ў шчытападобнай залозе ў працэсе старэння?

Гипотиреоидная кома. прычыны

Патагенез гипотиреоидной комы ў большасці выпадкаў паказвае на тое, што праводзілася неадэкватнае або несвоечасовае лячэнне гіпатэрыёзу. Часта тлумачэннем можа быць запозненая дыягностыка. Дэфіцыт гармонаў шчытавіцы можа пагаршацца адменай прыёму левотироксина або патрэбай арганізма ў павелічэнні дозы замяшчальнай гармонаў. Гипотиреоидной коме могуць спрыяць некаторыя фактары:

• Пераахаладжэнне.

• Спадарожныя захворванні (інфаркт, запаленне лёгкіх, інсульт, вірусныя, урогенітальные інфекцыі).

• Масіўныя кровастраты, траўмы, прамянёвая тэрапія, аператыўныя ўмяшання.

• Рэнтген-абследавання.

• Прыём прэпаратаў, што ўціскаюць цэнтральную нервовую сістэму.

• Вялікія алкагольныя дозы.

• Гіпаглікемія.

• Гіпаксія.

Калі рэзка падае ўзровень тіреоідных гармонаў, у галаўным мозгу зніжаецца актыўнасць метабалічных працэсаў. Як следства, нарастае гіпаксія, значна парушаюцца ўсе тыпы абмену рэчываў і многія функцыі большасці органаў.

Сімптомы гипотиреоидной комы

З'ява комы ўзнікае павольна, нарастае, прагрэсуе паступова. Спачатку з'яўляецца стомленасць, апатыя, заторможенность, пасля гэтага назіраецца пахаладанне канечнасцяў, сухасць, азызласць ступняў, бледнасць скурных пакроваў - гэтымі прыкметамі характарызуецца гипотиреоидная кома. Статус локалис паказвае на запаволенае дыханне, праблемы з мачавыпусканнем, праявы сардэчнай недастатковасці. Паніжаецца артэрыяльны ціск, канстатуецца адсутнасць сухажыльныя рэфлексаў. Пры аглядзе хворага доктар назірае наступныя сімптомы гипотиреоидной комы:

• Пагаршаецца абмен рэчываў, маса цела павялічваецца, кровазварот запавольваецца, тэмпературныя паказчыкі зніжаюцца да 35 градусаў.

• Адбываюцца парушэнні ў сардэчна-сасудзістай сістэме. Частата сардэчных скарачэнняў запавольваецца, назіраецца ніткападобны пульс, зніжэнне ПЕКЛА, вадзянка сэрца.

• Парушэнні функцый органаў дыхання. Скарачаецца лік удыхаў-выдыхаў, падае ўзровень кіслароду ў крыві, падчас сну магчымыя прыпынку дыхання.

• Парушэнні функцый нервовай сістэмы. Прыгнёт сухажыльныя рэфлексаў, прагрэсавальны ступар.

• Скурныя сімптомы. Бледнасць, сухасць, восковидные адценні скуры, сустаўныя гіперкератоз. Ломкасць пазногцяў. Выпадзенне валасоў.

• Падае ўзровень натрыю ў крыві. Выяўленая азызласць твару і канечнасцяў.

• Анемія і ўсё уласцівыя ёй сімптомы.

• Гіпаглікемія.

• Засмучэнні стрававання. Непраходнасць кішачніка. Павелічэнне печані.

клініка

Клініка гипотиреоидной комы такая: з'яўляецца слабасць, санлівасць, зніжаецца тэмпература да 35 градусаў. Запавольваецца мову, словы прамаўляюцца невыразна, зніжаецца зрок і слых. Артэрыяльны ціск паніжана, пульс - да 30 удараў у хвіліну. Дыханне павярхоўнае і рэдкае. З боку ЖКТ - метэарызм, завалы, балі, ваніты. Назіраецца развіццё олигурии. Скурныя пакровы бледна-жоўтыя, сухія. Ацёкі асобы, канечнасцяў. Спутанность свядомасці, заторможенность. Сухажыльныя рэфлексы адсутнічаюць. Надыходзіць гипотиреоидная кома.

Кроў. Гіпаксія, гиперкапния, гипонатриемия, гіпаглікемія, ацыдоз, гематокрит, ТТГ, Т3 і Т4 паніжаны, халестэрын падвышаны.

Ўскладненні: пнеўманія, вострая леважалудачкавай недастатковасці, энцэфалапатыя, ОПН, парушэнні сардэчнага рытму, ОНМК, дэменцыя, кішачная непраходнасць.

Алгарытм аказання неадкладнай дапамогі

Калі ў чалавека гипотиреоидная кома, неадкладная дапамога алгарытм мае наступны:

1. Догоспитальный этап:

• Выклікаць лекара. Аказаць першую медычную дапамогу.

• Ахінуць цела коўдрамі для памяншэння цеплааддачы.

• Для ліквідацыі гіпаксіі праз насавыя катетеры даць увлажненный кісларод.

• Забяспечыць доступ да венам, усталяваць катетер на вену.

Калі ўстаноўлена гипотиреоидная кома, тактыка медыцынскай сястры павінна быць дакладнай, сумесная праца з доктарам - хуткай, зладжанай:

• Для дыягностыкі ускладненняў ўзяць кроў на ўтрыманне тыраксіну, тиреотропина, трійодтіроніна, глюкозы, кортізола, хларыдаў, натрыю, КЩР, газавага складу.

• Для кантролю дыурэзу праводзіцца катэтарызацыя мачавой бурбалкі.

• Для прафілактыкі аспірацыі ваніт ўводзіцца ў страўнік зонд.

• Для дыягностыкі ускладненняў - ЭКГ, кантроль ЧДД, тэмпературы, гемадынамікі. "Реополіглюкін" нутравенна-капежна 500 мл.

• Дезінтоксікацію - глюкоза 40% у / у струменева - 20-30 мл; затым у / у капежна ўводзіцца глюкоза 5% (500 мл).

2. У стацыянары:

• Для замяшчэння недахопаў гармонаў у / у струменева кожныя 6 гадзін ўводзяць 250-500 мкг "тыраксіну" (альбо праз страўнікавы зонд 100 мкг "трійодтіроніна"), затым праз 12 гадзін дозу зніжаюць да 25-100 мкг.

• Для купіравання недастатковасці наднырачнікаў ў / ва струменева ўводзяць гідрокорцізоном гемисукцинат (50-100 мг).

• Для прафілактыкі энцэфалапатыі 1 мл вітаміна В1.

• Для купіравання брадыкардыі ўводзяць падскурна "атрапін" 0,1% (0,5-1 мл).

• Стымуляванне дыхальнага цэнтра - "кардыямін" (2-4 мл).

• Для купіравання гіпаксіі мозгу - "Милдронат" (250 мг).

• Для прафілактыкі інфекцый - антыбіётыкі.

• Для ліквідацыі гіпаксіі - штучная вентыляцыя лёгкіх.

Гипотиреоидная кома: неадкладная дапамога

Аказваючы неадкладную дапамогу, ні ў якім разе нельга для сагравання пацыента выкарыстоўваць грэлкі - гэта зьвязана з пагаршэньнем гемадынамікі. "Трійодтіроніна" не ўводзіцца адразу нутравенна, каб пазбегнуць рызык сардэчна-сасудзістых ускладненняў. Вялікая доза "Левотироксина" здольная справакаваць вострую надпочечниковую недастатковасць.

Шпіталізацыя вырабляецца ў становішчы лежачы ў аддзяленне рэанімацыі альбо эндакрыналагічнага аддзяленне.

Калі ўстаноўлена гипотиреоидная кома, неадкладная дапамога ў першую гадзіну аказваецца пры дапамозе ўвядзення "трійодтіроніна". Прызначаецца оксигенотерапия. Нутравенна ўводзяцца прэпараты преднізолона, гідрокорцізоном. Неабходна і ўвядзенне сардэчна-сасудзiстых лекавых прэпаратаў.

Праз паўгадзіны-гадзіну неабходна ўвесці АТФ, вітаміны З, В. Калі ціск вышэй за 90 мм рт. арт., вырабляецца ўвядзенне "Лазикса". Калі ПЕКЛА менш гэтага паказчыка, выкарыстоўваюцца "коразол", "мезатон", "кардыямін".

Далей праз кожныя 4 гадзіны, у залежнасці ад стану сэрца, у колькасці 25 мкг ўводзяць "трійодтіроніна". Як толькі сардэчныя скарачэнні і тэмпература стабілізуюцца, дазоўку паніжаюць. Неабходна працягваць пасіўнае цеплыню хворага, оксигенотерапию, выкарыстоўваць оксібутірат натрыю.

Калі ўзнікае сутаргавы сіндром, нутравенна ўводзіцца "седуксен".

Лячэнне: 1 этап

Лячэнне гипотиреоидной комы, як правіла, уключае некалькі этапаў, пачынаецца не адразу з замяшчальнай гармонатэрапіі. Лячэнне хворых праводзіцца строга пад наглядам лекара-рэаніматолага ў рэанімацыйным аддзяленні.

На першым этапе вырабляюцца агульныя мерапрыемствы па стабілізацыі важных жыццёвых функцый у першыя суткі-двое, без іх далейшае выкарыстанне гормонозаместительной тэрапіі не будзе мець належнага эфекту і нават можа пагражаць жыццю пацыента

Падтрыманне дыхальных функцый. Калі хворы сам здольны дыхаць, і паказчыкі КЩН кампенсаваныя, то падача Аб ₂ (оксигенотерапия) вырабляецца праз насавыя канюлі або асабовую маску. Як правіла, у пацыентаў назіраюцца парушэнні самастойнага дыхання, у крыві запасіцца вуглякіслы газ. Патрабуецца выкарыстанне апарата для штучнай вентыляцыі лёгкіх. Гэта стабілізуе ўзровень у крыві кіслароду і вуглякіслага газу, прадухіляе развіццё гіпаксіі, ліквідуе яе негатыўнае ўздзеянне на ўсе тканіны і органы.

Карэкціроўка волемических страт. Гипотиреоидная (микседематозная) кома характарызуецца затрымкай вадкасці. Але справа ў тым, што запасіцца яна ў межтканевой прасторах, судзінкавае рэчышча ў гэты час пакутуе, і ўзнікае дэфіцыт вадкасці, па гэтай прычыне артэрыяльны ціск можа паніжацца. Карэкцыя вырабляецца пры дапамозе гіпертанічнага раствора NaCl, коллоідных і солевымі растворамі. Пры правядзенні працэдуры важна ўлічваць ўзровень цэнтральнага вянознага ціску. Паказчык у межах нормы або завышаны дазваляе ўводзіць у суткі не больш за аднаго літра раствора. У адваротным выпадку магчыма справакаваць падвышаную сардэчную нагрузку, пры гэтым натрый ў крыві значна знізіцца.

Пасіўнае награванне цела пацыента пры дапамозе коўдраў або павышэння тэмпературы паветра ў пакоі на 1 градус. Ні ў якім разе нельга ладзіць актыўнае награванне хворага пры дапамозе розных гарачых абкручванняў, грэлак. Гэта прывядзе да пагаршэння перыферычнай вазодилятации, адбудзецца пашырэнне сасудаў. Артэрыяльны ціск можа знізіцца яшчэ больш з дапамогай адноснай гиповолемии.

Карэкцыя працы сардэчна-сасудзістай сістэмы. Гипотиреоидная кома наносіць сур'ёзны ўдар па сардэчна-сасудзістай сістэме. На першым этапе неабходна лячэнне брадыкардыі, стабілізацыя артэрыяльнага ціску. Для лячэнні брадыкардыі выкарыстоўваюцца М-холиноблокаторы (да прыкладу, "атрапін"), магчыма прымяненне "Эуфиллина". Калі артэрыяльны ціск не паддаецца стабілізацыі карэкцыяй сасудзістай гиповолемии, неабходная медыкаментозная падтрымка. Ўжываюць адрэналін, мезатон, норадреналіна. Тут трэба праявіць крайнюю ўважлівасць, так як адчувальнасць рэцэптараў павышаецца пры тэрапіі гармонамі шчытападобнай залозы. Магчыма парушэнне сардэчнага рытму, праява сімптомаў мігацельнай арытміі альбо тахікардыі.

Карэкцыя электролітных паказчыкаў (хлор, натрый, кальцый, калій), а таксама ўзроўню глюкозы крыві.

Выкарыстанне (ГКС) глюкокортикостероидов. Стрэсавыя дозы неабходныя пры знясіленні функцый кары наднырачнікаў ў пацыентаў з тиреоидитом, які паўстаў на фоне працяглага ўжывання гармонаў, пры зніжэнні узроўняў паказчыкаў Т3 і Т4, пры парушэннях у гипоталамо-гипофизарной сістэме. Звычайна ўводзіцца гідракартызон праз кожныя шэсць гадзін у разліку сутачнай дозы ад 200 да 400 мг. Пасля таго як стан пацыента стабілізуецца, праз два-тры дні адбываецца памяншэнне дозы.

Востры гемадыяліз, або нырачная тэрапія. Паказаны хворым пры развітой олигоанурии, пры росце креатініна, ўзроўню мачавіны, калія.

Лячэнне пацыента трэба пачынаць неадкладна. Чым раней ён пройдзе першы этап, адновяцца неабходныя жыццёвыя функцыі, тым хутчэй будзе можна пачаць замяшчальную гарманальную тэрапію. Шанцы на выздараўленне павялічваюцца ў шмат разоў.

2 этап

На 2 этапе лячэння гипотиреоидная кома статус ужо мае іншы. Тут патрабуецца тэрапія замяшчальнай гармонамі шчытападобнай залозы.

Асноўныя кампаненты - прэпараты Т4. "Левотироксин" прызначаецца звычайна ў дозе 1,8 мкг / кг у суткі. Ужо праз 6 гадзін пачынаецца дзеянне, а праз суткі дасягаецца поўны эфект. Першапачаткова на працягу гадзіны паказана ад 100 да 500 мкг прэпарата. Далей на працягу сутак ўводзяць астатнюю сутачную дозу. Пасля гэтага якая падтрымлівае доза ў суткі складае 75-100 мкг. Пасля стабілізацыі пацыента "Левотироксин" прызначаюць у таблеціраванай форме.

У цяжкім стане прэпараты Т3 ўводзяць ад 0,1 да 0,6 мкг / кг у суткі. Пры сутачных 75-100 мкг кожныя 6 гадзін ўводзіцца 12,5-25 мкг. Калі ў пацыента маюцца сардэчна-сасудзістыя паталогіі, сутачная доза ўжываецца мінімальная - 25-50 мкг.

3 этап

На 3 этапе, ужо пасля стабілізацыі стану хворага, пачынаюць лячэнне асноўнага захворвання, якое і прывяло да развіцця комы. Гэта можа быць якой-небудзь інфекцыйны або запаленчы працэс шчытападобнай залозы, траўмы і іншыя фактары.

Гипотиреоидная кома - пагрозлівае жыцця пацыента стан. Медычныя рэкамендацыі павінны строга выконвацца і выконвацца. Інакш могуць наступіць цяжкія ўскладненні, якія пагражаюць жыцця. Самалячэнне ў дадзеным выпадку катэгарычна забаронена. Пры любых падазрэннях на сімптомы комы тэрмінова звяртайцеся па медыцынскую дапамогу.

Тиреотоксическая кома

Гипотиреоидная кома, або тиреотоксический крыз, можа ўзнікнуць на фоне цяжкага тырэятаксікозе пры нелеченной тиреотоксическом валлі. Часцей гэта ўзнікае на фоне нервова-псіхічных высілкаў, пасля аператыўнага выдалення шчытавіцы. Асноўныя звёны патагенезу - гэта:

• Рэзкі скачок тіреоідных гармонаў у крыві.

• Гіпаксія.

• Эндотоксикоз.

• Таксічнае паражэнне сардэчна-сасудзістай і нервовай сістэмы, надпочесников, печані.

• Парушэнне клеткавага метабалізму і водна-электролітного балансу.

Тиреотоксический крыз папярэднічае развіццю комы. У хворага назіраюцца наступныя сімптомы: псіхічнае пераўзбуджэнне, часта суправаджаецца галюцынацыямі, трызненнем. Трэмор канечнасцяў, тахікардыя (да 200 удараў у хвіліну). Тэмпература цела падвышаецца да 38-41 градуса. Моцнае потаадлучэнне. Панос, ваніты. Магчыма з'яўленне жаўтухі.

Калі адсутнічае адэкватная тэрапія, у хворага рэзка пагаршаецца стан:

• зніжэнне ПЕКЛА;

• сухая скура;

• Мігацельная арытмія;

• мидриаз;

• цыяноз;

• бульбарные засмучэнні.

Адбываецца прыгнёт рэфлексаў, тонус цягліц зніжаецца, назіраецца некантралюемае мачавыпусканне, засмучэнні свядомасці, кома. Дыягнастычнае значэнне маюць дадзеныя ў анамнезе, якія сведчаць аб наяўнасці тырэятаксікозе: тахікардыя, падвышаная тэмпература, зніжэнне масы, ваніты, узбуджаная стан, прафузны панос.

Пры аналізе крыві выяўляюцца: павышаныя паказчыкі тіреоідных гармона, звязанага з бялком ёду, білірубіну (з-за паразы таксінамі печані), 17-оксикетостероидов, метабалічны ацыдоз.

Пры такім стане хвораму неабходна аказаць неадкладную дапамогу. У яе ўключаюцца наступныя мерапрыемствы:

• Нутравенна ўводзіцца ізатанічны раствор натрыю хларыду ў колькасці 1 л.

• Раствор глюкозы 5%.

• "Гідракартызон" у дазавання ад 350 да 600 мг.

• "Преднізолон" ад 120 да 180 мг.

• "Коргликон" ці "СтрофантинК" 0,5-1 мл.

• "Седуксен" ці іншыя супрацьсутаргавыя прэпараты.

• "Мерказолил" (антитиреоидный прэпарат) - 60-80 мг за суткі.

Пры выяўленні ў хворага вышэйпералічаных сімптомаў неабходна тэрмінова выклікаць "хуткую дапамогу" і шпіталізаваць хворага ў эндакрыналагічнага аддзяленне.