Легионеллез: сімптомы, дыягностыка, лячэнне

Легионелла - род бактэрый, здольных выклікаць пнеўманіі цяжкага плыні і альвеолиты у дарослых людзей. Упершыню зарэгістраваная эпідэмія датуецца 1976 годам, калі ў Філадэльфіі з-за цяжкага запалення лёгкіх сярод 4400 удзельнікаў кангрэса «Амерыканскі легіён» памерла 35 ветэранаў. Усяго захварэў 221 чалавек, а смяротнасць ад захворвання склала 15,4%. Такі ён - легионеллез. Усе аб прычынах, сімптомах і лячэнні дадзенага захворвання спрабавалі высветліць риккетсиологи Макдейт і Шэпард. І праз 6 месяцаў ад моманту ўспышкі захворвання ўзбуджальніка выявілі і знайшлі меры барацьбы з ім.

Мікрабіялагічная характарыстыка ўзбуджальніка

Як пазней высветлілася навукоўцамі, ўзбуджальнікам з'яўляецца бактэрыя Legionella pneumophila. Яна адносіцца да катэгорыі анаэробов, здольных існаваць у асяроддзі без кіслароду. Яна не ўтварае спрэчку і капсул, мікроб не мае трывалай клеткавай сценкі і ставіцца да грамотріцательных відах. Пры гэтым дэфектнасць яго метабалізму вымушае шукаць шляхі для выжывання, звязаныя з жыццядзейнасцю чалавека.

Па-першае, легионелла з'яўляецца ўнутрыклеткавых паразітам, дзе яна надзейна абаронена ад імуннай сістэмы. Па-другое, «чакае» чалавека легионелла ў нечаканых для яго месцах, там, дзе яму камфортна - у душы, у басейне, у памяшканнях і аўтамабілях, аснашчаных кандыцыянуюць прыладамі. Цёплая вада і металічныя трубы даюць магчымасць размнажацца бактэрыямі. Таксама яны актыўна сужыцця з цианобактериями ў цёплых вадаёмах і трубах з цёплай вадой. Па гэтай прычыне парадку 16% усіх пнеўманій развіваюцца з удзелам аднаго або некалькіх відаў легионелл.

Усяго існуе каля 50 штамаў бактэрый дадзенага роду, якія адносяцца да тасономическому шэрагу пневмотропных арганізмаў роду Легионелл. Яны ж правакуюць легионеллез (або хвароба легіянераў), прычыны, сімптомы і пісьменныя схемы лячэння якога ўжо вядомыя. Зараз пра распаўсюд інфекцыі, асаблівасцях узаемадзеяння ўзбуджальніка з арганізмам, а таксама аб развіцці захворвання ёсць дастаткова звестак. Гэта ж дазваляе прадпрымаць спробы зніжаць смяротнасць ад легионеллезных пнеўманій і альвеолита.

Захворванне і асаблівасці распаўсюджвання

Пры такім захворванні, як легионеллез, сімптомы і цяжар стану залежаць ад асаблівасцяў самага арганізма. Пры дастатковай эфектыўнасці імуннай абароны чалавек нават пры шматразовым кантакце можа не захварэць. Аднак пры зніжэнні яе функцый верагоднасць заражэння шматкроць узрастае. Прычым у хворых імунадэфіцытамі, у тым ліку і выкліканымі ВІЧ-інфекцыяй, сімптомы легионеллеза значна больш выяўленыя, а перыяд хваробы працяглей.

Бактэрыя ў арганізм трапляе праз дыхальную сістэму і праз раны. Першы тып з'яўляецца рэспіраторна-кропельным. Магчымасць распаўсюджвання легионеллы з вадзянымі кроплямі забяспечваюць яе эпідэміялагічныя характарыстыкі. У асноўным хварэюць усе людзі з калектыву, якія працуюць у адным памяшканні, калі іх імунітэт паніжаны. Кантактны шлях з'яўляецца больш рэдкім, хоць не выключаецца. У гэтым выпадку сімптомы легионеллеза праяўляюцца мясцова, гэта значыць у вобласці раны або скурнага пашкоджанні, і сістэмна - прыкметамі інтаксікацыі.

Заканамернасці захворвання звязаныя не толькі з асаблівасцямі імунітэту, а яшчэ і з узроставай характарыстыкай групы людзей. Вызначана, што больш часта і цяжэй хварэюць мужчыны ва ўзросце 40 і больш гадоў. Жанчыны і дзеці хварэюць радзей. Гэты прыкмета дазваляе адрозніваць легионеллезную пнеўманію ад мікоплазменные. Мікоплазмы часцей дзівяць маладых людзей незалежна ад полу.

Клінічнае працягу легионеллезной інфекцыі

Пры такім захворванні як легионеллез, сімптомы ўзнікаюць не з моманту першаснага кантакту, а пасля інкубацыйнага перыяду. Ён павінен доўжыцца парадку 2-10 дзён: за дадзены перыяд часу ў арганізме размнажаецца легионелла, аднак актыўнасць паталагічных працэсаў невялікая, што абумоўлівае нязначныя (Субклінічны) прыкметы. Інфекцыя працякае альбо па лёгкім шляху, характарызуючыся грыпападобных сіндромам, альбо па тыпу пнеўманіі, з хваробай дыхальнага тракта.

Першы тып плыні легионеллеза звязаны з добрымі ахоўнымі здольнасцямі арганізма. У выніку кантакту з інфекцыяй развіваецца востры рэспіраторны легионеллез па тыпу бранхіту. Дадзены тып клінічнага плыні называецца ліхаманкай Понціяк. Другі тып плыні хваробы - легионеллезная пнеўманія. Яна больш цяжкая і працякае з высокай смяротнасцю.

Варта адзначыць, што ліхаманка Понціяк - не менш цяжкае захворванне, гэта толькі менш небяспечны легионеллез. Хвароба легіянераў (сімптомы хваробы падобныя з прыкметамі іншых атыповых пнеўманій) з'яўляецца праявай легионеллезной пнеўманіі цяжкага плыні, што нярэдка прыводзіць да смяротнага зыходу для які захварэў.

У класіфікацыі таксама варта вылучыць легионеллез, сімптомы якога найбольш цяжкія. Гэта альвеолах - больш цяжкая форма пнеўманіі, якая ўзмацняе інтаксікацыю арганізма і памяншаючы верагоднасць выздараўлення. Пры гэтым таксама варта вылучыць дзве формы легионеллеза у залежнасці ад месца ўзнікнення. Гэта ўнутрыбальнічных легионеллез і спарадычны, то ёсць внегоспитальный. Дыягназ шпітальнага легионеллеза правамоцны толькі ў выпадку, калі клінічныя прыкметы выявіліся праз 2 і больш сутак ад моманту памяшкання ў стацыянарнае аддзяленне.

Характарыстыка сімптомаў ліхаманкі Понціяк

Ліхаманка Понціяк з'яўляецца прыкладам лёгкага плыні такога захворвання, як легионеллез. Сімптомы легионеллеза такога характару нагадваюць грып або цяжкі парагрып: пацыента турбуе высокая тэмпература (38-39 градусаў), якая з'яўляецца прыкладна праз 36 гадзін пасля першаснага кантакту з інфекцыяй. Таксама развіваюцца інтэнсіўныя цягліцавыя і галаўныя болі, пачынаецца сухі кашаль. Зрэдку, асабліва пры ліхаманцы больш за 38 градусаў, развіваецца ваніты.

На фоне павышэння тэмпературы турбуюць суправаджаюць сімптомы: смага, сухасць у роце, памяншэнне колькасці мачы. Таксама з'яўляюцца болі ў грудзях, хоць дадзены прыкмета больш звязаны з легионеллезной пнеўманіяй, якая закранае плевру, чым з ліхаманкай Понціяк. Зрэдку на фоне інтаксікацыі з'яўляецца святлабоязь, парушэнне мыслення і канцэнтрацыі ўвагі, хоць пасля акрыяння, як правіла, ускладненняў неўралагічнага характару ня маецца.

Адметна тое, як выяўляецца легионеллез: сімптомы не прыкметныя адразу, як і падчас першага кантакту з інфекцыяй. А як толькі ў арганізме назапасілася дастаткова узбуджальнікаў, яны з'яўляюцца. Пацыенту здаецца, што ўсе клінічныя прыкметы выявіліся без папярэднікаў, гэта значыць на фоне поўнага здароўя. Гэта ўносіць свае карэктывы і можа стаць падставай для неапраўданай пастаноўкі дыягназу "менінгіт", бо гэта захворванне таксама пачынаецца як грып.

Сімптомы легионеллезной пнеўманіі

Многія сімптомы легионеллеза, хваробы легіянераў, выяўляюцца загадзя, да маніфестацыі, таму як на фоне імуналагічных парушэнняў інкубацыйны перыяд можа доўжыцца да 3 тыдняў. Гэты тэрмін называецца продромальном перыядам і выяўляецца агульнымі прыкметамі: наяўнасцю невялікі ліхаманкі, слабасці ў цягліцах, потлівасці і дыхавіцы пры нязначнай нагрузцы, пакашліванні. Аднак часцей за ўсё інкубацыйны перыяд працякае толькі на працягу 2-10 дзён. Тады ўсе сімптомы выяўляюцца без продромальном перыяду, гэта значыць таксама на фоне поўнага здароўя, як і ў выпадку з ліхаманкай Понціяк.

Пры такім захворванні, як легионеллезная пнеўманія (легионелла), сімптомы і іх характарыстыка ўжо не залежаць ад іммунологіческой рэактыўнасці пацыента і яго фізічнай трываласці. Захворванне пераносіцца цяжка і можа прывесці да смерці. Першапачаткова з'яўляецца ліхаманка каля + 39-40 градусаў, якой можа і зусім не быць, калі пацыент хварэе імунадэфіцытам, асацыяваным з ВІЧ або з цитостатической тэрапіяй. Разам з ліхаманкай адразу ж з'яўляецца кашаль і цяжар у грудной клетцы. Першапачаткова кашаль толькі сухі, і макроцце не аддзяляецца.

Разам з гэтым амаль адразу пачынаюць турбаваць болі ў грудной клетцы, таму як інфекцыя (легионелла) выклікае з'яўленне фибринозного выпату ў плеўральную паражніну і ў альвеолы. Гэтым і небяспечныя ўсе легионеллезы: сімптомы, дыягназ, лячэнне і прагноз з-за гэтага таксама сумніўныя. Разам з дадзенымі прыкметамі хваробы ў пацыента развіваецца дыхавіца, інфекцыйна-таксічны шок, рэспіраторны алкалоз, пагаршаюць асноўныя сімптомы і якія зніжаюць аднаўленчыя здольнасці арганізма.

Агульныя асаблівасці дыягностыкі легионеллеза

Пры такой інфекцыі, як легионеллез, дыягностыка і лячэнне маюць свае складанасці. Па-першае, без абсталявання для храматаграфіі або ІФА пэўна вызначыць ўзбуджальніка практычна немагчыма. Па-другое, нават пры яго наяўнасці вылучэнне легионелл з мокроты цяжка. Па-трэцяе, без магчымасці дакладнага вызначэння бактэрыі, якая выклікала захворванне, лекар змушаны ўжываць бэта-лактамным антыбіётыкі як сродкі эмпірычнай протівомікробное тэрапіі.

Да большасці бэта-лактамов легионелла ўстойлівая з-за ўнутрыклеткавага яе размяшчэння ў арганізме. Гэта ж зніжае эфектыўнасць імунітэту ў барацьбе з інфекцыяй і павялічвае колькасць таксінаў, якія аказваюць сістэмны згубны эфект. Таму дыягностыка павінна быць максімальна хуткай. Калі магчымасці лабараторнага пацверджання легионеллезного ўзбуджальніка не маецца, лекар змушаны прызначаць эмпірычную схему лячэння з ужываннем макролидных або фторхинолоновых антыбіётыкаў.

Фізікальныя дыягностыка легионеллезной пнеўманіі

Распазнаць захворванне адразу, з прычыны яго параўнальна невялікі частоты, практычна немагчыма. У дадатак існуе каля 10 інфекцый, па плыні ў пачатковых перыядах якія нагадваюць легионеллез. Сімптомы і лячэнне легионеллеза па гэтай прычыне пачынаюцца з эмпірычнай схемы - прызначэння двух і больш антыбіётыкаў шырокага спектру з максімальным ахопам родаў мікраарганізмаў. Тут жа праводзіцца і фізікальныя дыягностыка, заснаваная на ацэнцы дадзеных, якія можна атрымаць пры простым аглядзе пацыента.

Першы крытэр легионеллеза - ліхаманка, хоць ён і неспецифичен. Пры першым кантакце з пацыентам кідаецца ў вочы хутка прагрэсавальнае пацяжэнне самаадчування і нарастанне дыхавіцы, часам да 40 дыхання ў хвіліну. Адразу турбуе кашаль без мокроты. Пацыент робіць глыбокія ўдыхі, але пазней пачынае літаваць грудную клетку з-за які развіваецца плеўрыту. Пры легионеллезе плеўрыт развіваецца хутчэй, чым пры пнеўмакокавай пнеўманіі.

Аускультативная характарыстыка легионеллеза

Таксама фізікальныя прыкметай з'яўляецца наяўнасць аускультативных зменаў. Хрыпамі закранаюцца вялікія ўчасткі лёгкага, часцей цэлая доля. Пры гэтым калі чыста механічна ацаніць легионеллез, прычыны, сімптомы, дыягностыка і лячэнне будуць больш відавочнымі. Справа ў наступным: дзівяцца ў асноўным ніжнія долі, прычым часцей адна з іх. Левая - з-за таго, што яе долевай бронху вузкі і адгаліноўваецца ад галоўнага бронхі пад вуглом, пакутуе радзей. Правая ніжняя доля характарызуецца наяўнасцю шырокага і кароткага долевага бронхі, адыходзячага ад галоўнага практычна прама. Сюды забруджвальныя часціцы трапляюць часцей, чым у левую ніжнюю долю, хоць гэта толькі статыстыка, якая не можа быць абсалютна дакладным правілам.

Пры фізікальнай дыягностыцы выяўляецца крепитация. Яна часцей двухбаковая, што бывае нячаста. Яе варта адрозніваць з застойнымі вільготнымі мелкопузырчатыми хрыпамі, якія выслухоўваюцца пры хранічнай сардэчнай недастатковасці з прыкметамі затрымкі вадкасці ў лёгкіх. Тым не менш на адных толькі фізікальныя дадзеных дыягностыку будаваць нельга. Яе трэба дапаўняць інструментальнымі і лабараторнымі даследаваннямі.

Інструментальная дыягностыка пнеўманіі

Двума найбольш каштоўнымі спосабамі інструментальнай дыягностыкі з'яўляюцца наступныя: бронхаскапія і рэнтгенаграфія. Часцей даступны другі метад, які дазваляе атрымаць малюнак тканін грудной клеткі, уключаючы запалёныя ўчасткі. На рэнтгенаграме ў прамой праекцыі прыкметная досыць буйная очаговая цень, відавочна не адпаведная памерах ачага, меркаванага пасля аўскультацыі.

На здымку гэтыя ўчасткі запалення шырэй, часам іх некалькі або яны зліваюцца паміж сабой. Радзей заўважаюцца плеўральную накладання фібрына ў галіне залягання ўчастка легионеллезного запалення. Пры гэтым на этапе, калі з дапамогай рэнтгенаграфіі ўжо атрыманы пацверджання, што ў пацыента ёсць запаленне лёгачнай тканіны, лекар можа яшчэ і ня меркаваць наяўнасць легионеллы.

Бронхаскапія з'яўляецца менш каштоўным метадам, хоць пэўную значнасць усё ж мае. Яна важная для дыферэнцыяльнай дыягностыкі. З яе дапамогай дапушчальна ўзяць бронхоальвеолярный змыўшы і атрымаць магчымасць вылучыць мікроба, які выклікаў пнеўманію. Зразумела, для правядзення бронхаскапіі існуюць некаторыя супрацьпаказанні, адным з якіх з'яўляецца цяжар стану пацыента.

Лабараторныя метады дыягностыкі

Залаты стандарт дыягностыкі ў галіне інфекцыйных захворванняў - бактэрыяскапія, вылучэнне бактэрыі і яе вырошчванне. Пасродкам метаду даводзіцца, што патагенны мікроб ёсць у арганізме чалавека і цяперашні стан яго абумоўлена гэтым. Але ў выпадку з легионеллезом бактэрыяскапія практычна немагчымая, таму як разам з легионеллами ў мазок трапляюць таксама і іншыя арганізмы, здольныя альбо самастойна выклікаць пнеўманію, альбо пагаршаць яе працягу. Таму часцей ужываецца храматаграфія і імунаферментны аналіз.

Лячэнне легионеллезной пнеўманіі і ліхаманкі Понціяк

Якія існуюць сёння пратаколы Міністэрства аховы здароўя і клінічныя рэкамендацыі па пульманалогіі ўтрымліваюць ўказанні, што бранхіты і пнеўманіі павінны лячыцца з ужываннем двух відаў процівомікробным сродкаў шырокага спектру дзеяння. Адным з іх з'яўляецца альбо аминопенициллин, альбо цефалоспорин. Другім выглядам антыбіётыка з'яўляецца макролид. Дарэчнасць першых апраўдваецца верагоднасцю наяўнасці суправаджае мікрафлоры, тады як макролиды актыўныя ў дачыненні да легионеллы.

Лічыцца, што акрамя макролидов ( «Мидекамицин», «Азiтрамiцыну", «эрытроміцін», «Кларитромицин»), супраць легионелл актыўныя і фторхінолонов з рифампицином. Сярод фторхінолонов перавагу аддаецца «Ципрофлоксацину», «Офлоксацину», «моксіфлаксацыну», «Гатифлоксацину», «Левафлаксацын». Зрэдку можа прымяняцца «Рифампицин» і «даксіцыклін». Прызначаецца наступная камбінацыя прэпаратаў:

• прадстаўнік групы бэта-лактамов як элемент эмпірычнай схемы - «Цефтриаксон» па 1 граму нутрацягліцава двойчы ў суткі праз 12 гадзін;
• макролид ўнутр ( "Азiтрамiцыну 500» аднакратна ў суткі або «эрытроміцін 500» 6 р \ суткі, або «Кларитромицин 500» двойчы ў суткі, або «Мидекамицин 400» 3-4 разы на суткі);
• фторхінолонов пры неэфектыўнасці двух папярэдніх класаў прэпаратаў ( «Ципрофлоксацин 400» нутравенна 2-3 разы на суткі, «Левафлаксацын 500» ўнутр аднакратна ў суткі, «моксіфлаксацыну 400» аднакратна ў суткі).

Як бачна, прэпаратамі першага шэрагу з'яўляюцца макролиды. Аднак з прычыны таго, што яны толькі душаць жыццядзейнасць бактэрыі, пакідаючы яе жывой (бактериостатики), пры падазрэнні на легионеллез або іншую атыповай пнеўманіі рэкамендуецца прымяніць фторхінолонов. Макролиды толькі ў высокай дозе і толькі некаторыя з іх ( «Мидекамицин» і «Рокситромицин») здольныя аказаць бактэрыцыдны эфект. Нават калі будзе прызначаная ўзважаная і пісьменная схема протівомікробное тэрапіі, пацыент мае патрэбу ў падтрымцы ШВЛ, а таксама ў інфузійных тэрапіі з мэтай карэкцыі інфекцыйна-таксічнага шоку.

Часцяком такое лячэнне праводзіцца ў рэанімацыйным аддзяленні, дзе хворы знаходзіцца 3-5 дзён да стабілізацыі стану. Затым праводзіцца лячэнне ў інфекцыйным аддзяленні або ў пульманалогіі. Прычым выздараўленне ня карэлюе з вынікамі рэнтгенаграфіі: инфильтративные цені застаюцца на здымках каля месяца і больш. А усё лячэнне легионеллезной пнеўманіі доўжыцца каля 20 дзён і больш. Пасля выпіскі пацыент таксама павінен будзе назірацца дыспансэрнага, наведваючы ўчастковага тэрапеўта 4 разы за год.