Апостематозный піяланефрыт: прычыны, сімптомы, дыягностыка, лячэнне

Дадзенае захворванне з'яўляецца адной з стадыяй развіцця вострага піяланефрыту. Пры апостематозном піяланефрыце ўзнікаюць запаленчыя працэсы, пры якiх утвараюцца множныя гнойныя дробныя абсцэсы (апостемы). Асноўным месцам іх лакалізацыі з'яўляецца кара нырак.

першасная форма

Часцей за ўсё апостематозный піяланефрыт пачынае развівацца пры абструкцыя мачаточніка, радзей - пры непарушаным мачавой адтоку.

У нырцы дробныя гнайнічкі ўтвараюцца наступным спосабам: у капілярныя завесы клубочкам, у канцавыя посуд ныркі і ў перитубулярные капіляры абсоўваюцца мікраарганізмы. Пры гэтым ўтвараюцца бактэрыяльныя тромбы, яны то і служаць крыніцай гнайнічкоў. Размешчаны яны на паверхні кары нырак, а таксама пад фіброзна капсулай ў вялікіх колькасцях. Пры аглядзе іх добра прыкметна. Апостемы маюць жаўтлявы колер, памер да 2 мм, могуць размяшчацца групамі або адзінкава.

Пры апостематозном піяланефрыце нырка павялічваецца ў памерах, мае вішнёвы колер. Околопочечная абалоніна мае ацёкі, адбываецца патаўшчэнне фіброзна капсулы. На разрэзе ныркі бачныя гнайнічкі, можна выявіць іх і ў мазгавым пласце.

Апостематозный піяланефрыт, карбункул і абсцэс ныркі

Другая форма захворвання - гэта карбункул ныркі. Адбываецца гнойнае некратычных паражэнне органа, абсцэс ныркі. У кары ўтвараюцца агмені некрозу. Карбункул можа ўзнікаць пры гематагеннага шляху распаўсюджвання інфекцыі. У такіх выпадках прычынамі апостематозного піяланефрыту становяцца гнойнічковые захворвання, карбункул, фурункулёз, мастыт, панариций. Механізм фарміравання карбункула такі:

• Бактэрыяльны тромб трапляе ў нырачную артэрыю, аддалены ад ачага гною, так узнікае карбункул ў адной з зон кровазабеспячэння артэрыяльнай галіны ці ў больш дробных артэрыяльных галінках.

• Карбункул можа развіцца пры здушэнні буйнога внутрипочечного пасудзіны запаленчым інфільтраты або з-за кантакту з агменем запалення ў сценцы сасуда.

Найбольш часта развіццё карбункула выклікаюць такія мікраарганізмы, як белы і залацісты стафілакок, пратэй і кішачная палачка.

На разрэзе ныркі карбункул бачны як круглявай формы выбрынянне з некратызаваных тканіны, працятая яна зліўшыся дробнымі гнайнічка, клінавата якія бяруць пачатак ўглыб парэнхімы.

Востры апостематозный піяланефрыт часцей за ўсё спалучае ў сабе карбункул ныркі і апостематозный піяланефрыт. У клінічных праявах вялікай розніцы не назіраецца.

Клінічная карціна апостематозного піяланефрыту

Сімптомы апостематозного піяланефрыту і карбункула залежаць ад таго, наколькі парушаны адток мачы з ныркі.

Часцей за ўсё першасная форма піяланефрыту надыходзіць раптам, звычайна пасля интеркуррентной інфекцыі. З'яўляецца дрыжыкі, высокая тэмпература (да 40 градусаў), праліўны пот. Пераважае гектический характар ліхаманкі (ўздым тэмпературы змяняецца падзеннем). Надзвычайны дрыжыкі можа доўжыцца да адной гадзіны, часцей узнікае на піку павышэння тэмпературы. Пасля дрыжыкаў пры спадзе тэмпературы пачынаецца багатае потаадлучэнне. Дадзеныя сімптомы на працягу першых трох сутак могуць выяўляцца слаба.

Далей пачынаюць ўзмацняцца болі ў паясніцы. Пры пальпацыі ныркі відавочна хваравітыя, магчыма павелічэнне. Змены ў мачы наступаюць на пяты дзень, з'яўляецца бактериурия, протеинурия, лейкоцитурия.

Для карціны крыві характэрны лейкацытоз, зярністасць ў лейкацытаў, павелічэнне СОЭ, анемія.

Пры прагрэсавальным працэсе можа развіцца сэпсіс, які мае метастатические агмені гнойнага запалення ў печані, лёгкіх, мозгу.

Клініка карбункула ныркі

Калі ў нырцы, дзе развіваецца карбункул, не парушаны адток мачы, клінічная карціна падобная з вострым інфекцыйным працэсам. Тэмпература павышаецца да 40 градусаў, характэрны надзвычайны дрыжыкі і праліўны пот. Нарастае слабасць, пачашчаецца дыханне, надыходзіць млоснасць і ваніты, тахікардыя.

У першыя дні часта адсутнічае боль у паясніцы, не назіраецца бактериурия, лейкоцитурия, дизурические засмучэнні. Дыягностыка абцяжараная. Пацыенты могуць патрапіць на лячэнне ў тэрапеўтычныя, інфекцыйныя, хірургічныя аддзяленні. Лекар памылкова можа дыягнаставаць пнеўманію, востры халецыстыт, брушны тыф і да таго падобнае. Толькі праз некалькі дзён, калі пачынаюць выяўляцца мясцовыя сімптомы (боль у паясніцы, сімптом Пастернацкого, хваравітасць пры пальпацыі), доктар канцэнтруе ўвагу на нырках.

Апостематозный піяланефрыт, дыягностыка

Дыягностыка захворвання грунтуецца на наступных паказчыках:

• ліхаманкавы перыяд доўжыцца больш чым трое сутак;
• павялічаная балючая нырка пры пальпацыі;
• лабараторныя даследаванні: бактериурия, лейкоцитурия, у крыві - зрух налева лейкоцітарной формулы, лейкацытоз, С-рэактыўны бялок, павелічэнне СОЭ;
• экскреторная урограмма - зніжэнне функцыі ныркі, павелічэнне з здзіўленай боку;
• УГД - абмежаванне рухомасці, павелічэнне памераў органаў, патаўшчэнне больш чым на 2 гл парэнхімы, яе неаднастайная шчыльнасць; вадкасць у паранефральной прасторы, чашечно-лоханочной сістэма пры абструкцыі мачаточніка пашыраецца;
• МСКТ, МРТ, РКТ - павелічэнне памераў ныркі, патаўшчэнне парэнхімы, яе неаднастайнасць, праява ачагоў гнойнай дэфармацыі;
• дынамічная і статычная нефросцинтиграфия - павелічэнне памераў нырак, у парэнхіме нераўнамернае назапашванне ізатопа.

Гнойная дэфармацыі тканіны выразней выяўляецца пры карбункула. На УГД у парэнхіме выразна бачныя агмені падвышанай шчыльнасці, а таксама змяшаная іх структура. Наглядна бачная гэта карціна і на МРТ, РКТ. Спіральная РКТ з узмацненнем кантрастам дае магчымасць убачыць парушэнні пры паступленні кантрасту ў агмені некрозу.

Цяжкасці ў ацэнцы

Цяжкасці ў ацэнцы стану пацыента могуць паўстаць, калі да паступлення ў уролаг хворы праходзіў антыбактэрыйную тэрапію сучаснымі антыбіётыкамі на працягу адной - двух тыдняў. Такое лячэнне можа згладзіць праявы апостематозного піяланефрыту, аднак кардынальнага паляпшэння стану не наступіць. Тэмпература цела паніжаецца, болевы сіндром памяншаецца, рэдка ўзнікаюць дрыжыкі, іх характар меней выяўлены і працяглы. У крыві паніжаецца колькасць лейкацытаў, але зрух налева лейкоцітарной формулы па-ранейшаму захоўваецца, як і анемія і павялічаная СОЭ. Іншымі словамі, захворванне выяўляецца як вялацякучы сэпсіс. Такое «паляпшэнне» - прычына няправільнага вядзення пацыента. Каб прадухіліць развіццё цяжкага сепсісу, пры наяўнасці ў нырцы ачага дэструкцыі пацыента неабходна апераваць.

дыферэнцыяльная дыягностыка

Пры выяўленні апостематозного піяланефрыту неабходна дыферэнцаваць дадзенае захворванне з іншымі інфекцыйнымі. З вострым панкрэатытам і халецыстытам, з поддиафрагмальным абсцэсам, вострым апендыцытам, вострым холангітах, вострым аднексітах і вострым плеўрыту.

Курбункул ныркі дыферэнцуецца з простай нагноившейся кістой ныркі, з пухлінай парэнхімы, з вострымі захворваннямі чэраўной паражніны.

Што дазваляе адрозніць апестоматозный піяланефрыт і карбункул ныркі?

• Лейкоцитурия. Бактериурия.
• Болі ў паясніцы.
• Парушэнні функцый нырак.
• Патаўшчэнне парэнхімы. Змены яе шчыльнасці.
• Хваравітая пальпацыя з павелічэннем ныркі.
• Пашырэнне чашечно-лоханочной сістэмы.

Дадзеныя УГД, МРТ, РКТ дазваляюць адрозніць апостематозный піяланефрыт ад розных вострых захворванняў брушыны.

лячэнне

Лячэнне апостематозного піяланефрыту і карбункула праводзіцца выключна хірургічным шляхам. Часцей за ўсё аперацыя выконваецца ў экстраным парадку. Папярэдняя кароткачасовая перадаперацыйнай падрыхтоўка пры ўдзеле анестэзіёлага-рэаніматолага доўжыцца не больш за дзве гадзіны. У падрыхтоўку ўваходзіць:

• Катэтарызацыя лаханкі, нутравенныя ўвядзенне антыбіётыка.
• Трансфузіі глюкозы і электралітаў.
• Стабілізацыя ПЕКЛА.
• Па сведчаннях - кардиотоники.

Асноўная мэта аперацыі - прадухіленне сепсісу. Выратаванне жыцця.

Другасная мэта - выратаванне ныркі.

Для абязбольвання выкарыстоўваецца эндотрахеальной наркоз.

У ходзе аперацыі вырабляюць плот змесціва абсцэсаў і лаханкі, каб зрабіць пасеў на вызначэнне мікрафлоры для далейшага вызначэння адчувальнасці да антыбіётыкаў. Вынікі дазволяць пацвердзіць гнойны піяланефрыт, а таксама вызначыць далейшую тактыку лячэння.

пасляаперацыйны перыяд

Пасля правядзення аперацыі пацыент атрымлівае лячэнне з улікам прыгнёту функцыі нырак і интокикации. Хвораму прызначаецца:

• 10% раствор глюкозы - 500 мл, з 10 ЕД інсуліну нутравенна;
• раствор 9% натрыю хларыд - 1000 мл;
• гемодез - 400 мл;
• кокарбоксілаза - да 200 мг;
• вітамін В6 - да 2 мл;
• вітамін С - да 500 мг;
• раствор коргликона 0,06% да 1,0 мл;
• раствор маннітол 15% да 50 мл;
• лазикса да 60 мг;
• свежазамарожаная (натыўнымі) плазма - 250 мл;
• Клексан або фрагмин, улічваючы паказчыкі Коагулограмма;
• эрітроцітарным маса пры анеміі (Hb менш за 70).

Пры гнойнай інтаксікацыі выкарыстоўваецца экстракорпоральная детоксікація (плазмаферэз, гемосорбція, плазмасорбция).

Абавязковая антыбактэрыйная тэрапія з выкарыстаннем двух антыбіётыкаў самага шырокага спектру ўздзеяння.

Пры ацэнцы стану парэнхімы выкарыстоўваюцца самыя сучасныя метады (МРТ, РКТ, УГД). Гэта дае магчымасць правільна ацаніць становішча і выбраць найбольш адэкватныя аб'ёмы аперацыі.