Пальпацыя печані: парадак правядзення, расшыфроўка і нормы

Пальпацыя - адзін з самых інфарматыўных метадаў дыягностыкі, які ажыццяўляецца лекарам яшчэ на этапе першаснага агляду хворага. Пра яго мы сёння і пагаворым.

анатомія печані

Перш чым прыступіць да вывучэння пытання аб пальпацыі печані, варта вызначыцца з анатоміяй і функцыямі органа. Размяшчаецца печань адразу пад дыяфрагмай, з правага боку ў самым версе брушной поласці, і толькі малая частка органа ў дарослага размешчаная злева (у адпаведнасці з сярэдняй лініяй). У нованароджаных ж печань займае значную частку паражніны жывата.

Тапаграфічная печань валодае двума паверхнямі і двума бакамі. Передневерхняя (верхняя) паверхня ува да паверхні дыяфрагмы і выпінаецца ў адпаведнасці з яе выгібам. Ніжняя жа размяшчаецца ззаду і ўнізе, маючы некалькі ўціснутым ад прылеглых органаў. Ніжняя і верхняя паверхні падзеленыя ніжнім вострым краем, іншы край (задневерхний), наадварот, вельмі тупы, а таму яго можна аднесці да задняй паверхні органа.

Адрозніваюць ў печані дзве долі: вялікую правую і меншую левую, падзеленыя серпападобнай звязкам, у свабоднай частцы якой залягае фіброзны шчыльны тяж - так званая кругавая звязак, што працягнулася ад пупка і з'яўляецца не чым іншым, як зарослай пупочной венай.

Правая доля падзяляецца з дапамогай разор на некалькі другасных доляй. У адной з такіх разор размешчаны жоўцевая бурбалка і полая вена (ніжняя), падзеленыя кавалачкам пячоначнай тканіны, што называецца хвастатым атожылкам.

Адной з немалаважных частак органа з'яўляецца папярочная глыбокая разора, што называецца варотамі печані. Праз дадзенае адукацыю ў орган ўваходзяць буйныя пячоначныя артэрыі, варотную вена і нервы, а пакідаюць яго Выносячы пячоначны пратока (эвакуацыя жоўці ў жоўцевая бурбалка) і лімфатычныя пасудзіны.

У правай долі органа вылучаюць квадратную долю, што абмежаваная варотамі печані, круглай звязкам і ямкай ад жоўцевай бурбалкі, і хвастатых долю, якая размяшчаецца паміж варотамі печані і варотнай венай.

функцыі печані

• Метабалічная (кантроль над абменам вадкасці, мікраэлементаў і вітамінаў, гармонаў, амінакіслот, ліпідаў, бялкоў, вугляводаў).
• Депонирующая (у органе назапашваюцца БЖУ, вітаміны, мікраэлементы, гармоны).
• Секреторная (выпрацоўка жоўці).
• Дэтоксікаціённое (ажыццяўляецца дзякуючы прыроднаму Печань фільтру - печеночным макрофагов).
• Выдзяляльная (за кошт звязвання глюкуроновой і сернай кіслотамі таксічных рэчываў: індол, цірамін, скотола).
• Гомеастатычнага (удзел печані ў кантролі над антыгенных і метабалічным гемастазу арганізма).

З прычыны марфалагічных і функцыянальных асаблівасцяў печань досыць часта дзівіцца пры разнастайных неінфекцыйных і інфекцыйных хваробах. Вось чаму пры першым звароце хворага неабходна правядзенне пальпацыі дадзенага органа.

Пальпацыя і перкусія печані

Перад правядзеннем прамацванне печані рэкамендуюць з дапамогай перкусіі вызначыць яе межы. Гэта дасць магчымасць не толькі выказаць здагадку павелічэнне органа, але і зразумець, адкуль менавіта варта пачаць пальпацыю. Пры перкусіі пячоначная тканіна дае тупы (глухой) гук, але з прычыны таго, што ніжняя частка лёгкага збольшага затуляе яе, магчыма вызначэнне двух межаў: праўдзівай і абсалютнай пячоначнай тупасці, аднак часцей вызначаюць толькі мяжу (ніжнюю і верхнюю) абсалютнай тупасці.

Пальпацыя органа (тэхніка)

Пры прамацванне печані неабходна выконваць пэўныя правілы:

• Становішча обследуемого - лежачы на спіне, пры гэтым галава злёгку прыпаднятая, а ногі ледзь сагнутыя ў каленах альбо выпрастаны. Рукі ляжаць на грудзях, каб абмежаваць яе рухомасць пры ўдыху і паслабіць мускулы жывата.
• Доктар размяшчаецца справа, тварам да пацыента.
• Ледзь сагнутую правую далонь лекар кладзе плазам на жываце пацыента ў раёне правага падрабрыння, ніжэй на тры-пяць сантыметраў, чым размяшчаецца мяжа печані, раней пэўная перкуторного. Левай рукой доктар ахоплівае грудную клетку (яе ніжнюю частку справа), пры гэтым чатыры пальца неабходна размясціць ззаду, а адзін (вялікі) палец пакласці на рэбернай дугу. Такі прыём забяспечыць нерухомасць грудзях пры ўдыху і ўзмоцніць зрушэнне дыяфрагмы ўніз.

• Калі пацыент выдыхае, доктар без намаганняў адцягвае ўніз скуру і, апускаючы пальцы правай рукі ў паражніну жывата, просіць пацыента глыбока ўдыхнуць. У гэты час край (ніжняя частка) органа апускаецца, пранікае ў створаны кішэню і слізгае па пальцах. Пры гэтым прамацваць рука павінна заставацца нерухомай. Калі па нейкай прычыне пропальпировать печань не ўдалося, працэдуру паўтараюць, аднак пальцы ссоўваюць на некалькі сантыметраў ўверх. Вырабляюць дадзеную маніпуляцыю, перасоўваючыся вышэй і вышэй, пакуль правая рука не натыкнецца на рэбернай дугу, альбо пакуль не прамацаць пячоначны край.

асаблівасці

• Вырабляюць пальпацыю печані звычайна па прамым мускулы жывата (вонкавы яго край) альбо сярэдзінна-ключичной правай лініі. Але калі ўзнікае такая неабходнасць, прамацванне вырабляюць па пяці лініях (ад пярэдняй падпахавай справа да окологрудинной злева).
• У выпадку навалы ў жываце вялікіх аб'ёмаў вадкасці пальпацыя абцяжарваецца. Тады звяртаюцца да балатуецца толчкообразные прамацванне органа. Для гэтага другім, трэцім і чацвёртым пальцамі правай рукі выконваюць ўдары-штуршкі па пярэдняй сценцы жывата, пачынаючы знізу і заканчваючы рэбернай дугой аж да выяўлення шчыльнага адукацыі - печані. Падчас толку орган спачатку адыходзіць углыб, а потым вяртаецца і наторкаецца на пальцы (сімптом называецца "плаваючая ільдзінкі").

Трактоўка вынікаў (норма)

Якія вынікі павінна паказваць пальпацыя печані?

• У норме ў 88% пацыентаў ніжні край органа размяшчаецца каля рэбернай дугі, у адпаведнасці са сярэдзінна-ключичной лініяй справа.
• У здаровага чалавека край органа востры альбо злёгку закруглены. Ён мяккі, бязбольны, лёгка падхінаецца пры абмацванні, роўны.

Ацэнка атрыманых дадзеных (паталогія)

• Калі печань павялічана, пры пальпацыі яна будзе размяшчацца ніжэй рэбернай дугі, што таксама можа сведчыць і пра яе зняцці. У пацверджанне таго альбо іншага сцвярджэння неабходна правесці перкусія, каб вызначыць межы органа.
• Калі памеры печані не зменены, але мяжы пячоначнай тупасці зрушаныя ўніз - гэта прыкмета апушчэнне органа.
• Зрушэнне ж толькі ніжняй мяжы кажа аб павелічэнні печані, што сустракаецца пры вянознага застою, запаленьні ў жоўцевых шляхах і печані, вострых інфекцыях (малярыі, халеры, брушным тыфе, дызентэрыі), цырозе (на пачатковай стадыі).
• Калі ніжняя мяжа ссоўваецца ўверх, то можна падазраваць памяншэнне памераў органа (напрыклад, пры тэрмінальных стадыях цырозу).
• Змена размяшчэння верхняй пячоначнай мяжы (уніз альбо ўверх) рэдка сведчыць аб пашкоджанні самага органа (напрыклад, пры эхинококкозе альбо раку печані). Часцей за гэта назіраецца з прычыны высокага становішча дыяфрагмы пры цяжарнасці, асцыце, метэарызме, з-за нізкага размяшчэння дыяфрагмы пры энтероптозе, пневмотораксе, эмфізэме, а таксама ў выпадках адыходжанні дыяфрагмы ад печані па прычыне навалы газу.
• Інфаркт лёгкага, сморщивание яго ніжняй часткі, пнеўманія, правабаковы плеўрыт таксама могуць імітаваць зрушэнне ўверх верхняй мяжы органа.
• У некаторых выпадках даступная не толькі пальпацыя краю печані, але і цэлага органа. Для гэтага пальцы размяшчаюць непасрэдна пад рэбернай правай дугой. Лекар, лёгенька націскаючы, слізгальнымі рухамі вывучае печань, ацэньваючы пры гэтым яе паверхню (грудкаватая, гладкая, роўная), кансістэнцыю (шчыльная, мяккая), наяўнасць / адсутнасць хваравітасці.

• Мягковата, роўная, гладкая паверхня і закруглены балючы пры пальпацыі край - прыкметы запаленчых працэсаў у органе або праява вострага застою крыві з прычыны сардэчнай недастатковасці.
• Грудкаваты, няроўны, шчыльны край назіраецца пры эхинококкозе і пранцах. Вельмі шчыльная ( "драўляная") печань вызначаецца пры паразе органа ракавымі клеткамі.
• Плотноватый край печані сведчыць аб гепатыце, а ў спалучэнні з грудкаватая - аб цырозе.
• Боль пры пальпацыі печані можа узнікаць з-за запаленчых працэсаў або ў выніку перерастяжения яе капсулы (пры застойнай печані).

Пальпацыя печані ў дзяцей

Прамацванне печані нованароджанага, як правіла, праводзяць на ўзроўні сярэдзінна-ключичной, а таксама пярэдняй падпахавай ліній шляхам слізгальнай пальпацыі. Пры гэтым рука, што аглядалі педыятра саслізгвае з краю печані, дзякуючы чаму магчыма не толькі вызначэнне памераў органа, але і пальпаторное ацэнка яго краю. Нормай для нованароджаных з'яўляецца выступленне пячоначнага краю з-пад рэбернай дугі на два (але не больш) сантыметра. Ацэнку праводзяць па среднеключичной лініі. Край органа пры гэтым павінен быць бязбольным, гладкім, вострым і мякка-эластычным.

У здаровых дзяцей да сямігадовага ўзросту край печані, як правіла, выступае з-пад рэбернай правай дугі і даступны для пальпацыі. Для здаровых дзяцей да трох гадоў нормай лічыцца вызначэнне краю печані на 2 ці 3 сантыметры ніжэй правага падрабрыння. Пасля сямі гадоў мяжы печані адпавядаюць такім у дарослых.

Даследаванне печані спосабам Курлова

Для пацверджання дыягназу той ці іншай паталогіі, што прыводзіць да скажэння памераў органа, неабходна правядзенне пальпацыі печані па Курлова. Для гэтага пры дапамозе прастукваньня (перкусіі) вызначаюць верхнюю мяжу, а затым пальпаторно (альбо перкуторного) - ніжнюю. Прычым у адпаведнасці з касым ходам ніжняга краю яго мяжы, а таксама адлегласць паміж верхняй і ніжняй межамі, вызначаюцца па трох кропках. Першая адпавядае среднеключичной лініі, другая - сярэдзінна-ключичной, а трэцяя - рэбернай левай дузе. У номе памеры павінны складаць 9, 8, 7 см адпаведна.