ГКС - востры каранарны сіндром

І. В. САМОРОДСКАЯ,

прафесар, доктар медыцынскіх навук

востры каранарны
сіндром

Вырашае мультыдысцыплінарных каманда

Прымяненне сучасных метадаў лячэння пры вострым каранарнай сіндроме (ГКС)
- тэрмін, які пазначае любую групу клінічных прыкмет або сімптомаў,
якія дазваляюць падазраваць востры інфаркт міякарда (ІМ) або нестабільную
стэнакардыю, дазваляе спадзявацца на значнае зніжэнне шпітальнай
смяротнасці і паляпшэнне прагнозу ў аддалены перыяд.

Некалькі гадоў таму вынікі даследаванняў і міжнародныя тэндэнцыі былі
абагульнены Усерасійскім навуковым таварыствам кардыёлагаў у Расійскіх рэкамендацыях па дыягностыцы
і лячэнню хворых з ІМ з уздымам сегмента ST (2007 г.), без ўздыму сегмента ST і нестабільнай стэнакардыяй (2006 г.). У 2010 г. апублікаваныя рэкамендацыі Еўрапейскага
грамадства кардыёлагаў (ЕАК) па выбары метадаў реваскуляризации міякарда, нацыянальныя рэкамендацыі па вядзенні хворых з ГКС у Аўстраліі і
Вялікабрытаніі, вынікі міжнароднага
кансенсусу па вядзенні хворых з ГКС. У 2013г
амерыканскае кардыялагічнае
таварыства (ACCF / AHA) абнавіла
рэкамендацыі па вядзенні хворых ГКС з
уздымам сегмента ST.  

Рашэнне аб тактыцы
вядзення пацыента пры ГКС як з уздымам так без ўздыму сегмента ST не заўсёды адназначна простае, часта патрабуецца ўдзелу мультыдысцыплінарных
каманды спецыялістаў з улікам клінічных рэкамендацый, плыні хваробы, узросту пацыентаў, умоў
аказання медыцынскай дапамогі. У той жа час усім хворым з падазрэннем на ГКС
неабходна выканаць ЭКГ (пры адсутнасці
змяненняў або сумніўных дадзеных, неабходныя паўторныя запісы з інтэрвалам 15
-30 хвілін у залежнасці ад клінічнага стану пацыента), а таксама па магчымасці даследаванне узроўняў
кардиоспецифичных ферментаў, абавязковым лічыцца прымяненне аспірыну. ць
ўсіх рэкамендацыях перавага аддаецца рэнтгенэндаваскулярнай метадам
реваскуляризации міякарда пры наяўнасці дасведчанага кваліфікаванага персаналу.
Фибринолитическая тэрапія (як першы этап аказання дапамогі хворым ГКС з уздымам сегмента ST) захоўвае сваю значнасць для тых сітуацый,
калі стэнціраванне немагчыма выканаць
на працягу 120 хвілін ад моманту
ўзнікнення болевага сіндрому (пры адсутнасці супрацьпаказанняў i калi з моманту болевага сіндрому прайшло не больш
12 гадзін). Пры ГКС без ўздыму сегмента ST фибринолитическая
тэрапія не прызначаецца.

Калі рызыка развіцця інфаркту і / або яго
ускладненняў высокі

Удзельнікі
стварэння прафесійных рэкамендацый у Еўропе, ЗША лічаць, што выкананне
каранаграфія на працягу 2-х гадзін ад моманту паступлення ў стацыянар
рэкамендуецца, калі ў пацыента з прыступам стэнакардыі на фоне медыкаментознага
лячэння захоўваюцца ці рэцыдывуюць сімптомы
стэнакардыі, назіраюцца дынамічныя змены сегмента ST, якія паказваюць на развіццё пашкоджанні
або інфаркту міякарда; гемадынамічнымі
нестабільнасьць, значныя жалудачкавыя арытміі. Выкананне каранаграфія (з наступнай
реваскуляризацией) на працягу 24 гадзін ад моманту паступлення пацыента з ГКС у стацыянар рэкамендуецца ў выпадку высокага
рызыкі развіцця інфаркту міякарда, жизнеугрожающих
ускладненняў і смяротнага зыходу. Аналагічныя тэрміны выканання каранаграфія рэкамендуюцца ў
тых выпадках, калі патрабуецца дыферэнцыяльная дыягностыка ГКС з іншымі
неадкладнымі станамі (тромбаэмбаліі лёгачнай артэрыі, расслойваць
анеўрызма аорты). У выпадках ГКС без ўздыму сегмента ST пры нізкім рызыцы жизнеугрожающих
ускладненняў і смяротнага зыходу на Шпітальнай этапе
лячэння, але пры захоўваюцца сімптомах стэнакардыі і / або ішэміі, индуцируемой
падчас нагрузачнага тэсту, каранаграфія з наступнай реваскуляризацией пры
неабходнасці і магчымасці мэтазгодна выконваць у перыяд дадзенай
шпіталізацыі на працягу 72 гадзін ад моманту паступлення ў стацыянар. У тым
выпадку, калі пацыент паступіў у медыцынскую ўстанову, дзе няма магчымасці
выканаць каранаграфія, яго пераводзяць у адпаведны стацыянар (напрыклад,
рэгіянальны судзінкавы цэнтр).

агульнапрынятай
лічыцца тактыка выканання стэнціраванне (стэнтаў з лекавым пакрыццём
або без пакрыцця) інфаркт залежнай артэрыі з тромбоэкстрацией (пры
неабходнасці), пры ГКС c уздымам
сегмента ST
па-за залежнасці ад выканання і эфекту фибринолитической тэрапіі (паводле
рэкамендацыям АСС ад 2013г пасля фибринолитической тэрапіі рэкамендуецца выконваць
КГФ і стэнціраванне не раней, чым праз
2-3 гадзіны). Калі пры ГКС c уздымам сегмента ST, акрамя инфарктзависимой артэрыі, маюцца цяжкія
стэнозы ў іншых артэрыях, то іх неадкладнае стэнціраванне выконваецца толькі
пры наяўнасці цяжкай сардэчнай недастатковасці і / або кардиогенном шоку. У іншых
выпадках выконваецца адтэрмінаваны стэнціраванне - пытанне аб неабходнасці і тэрмінах
вырашаецца пасля выканання нагрузачных спроб перад выпіскай пацыента з
стацыянара. Паводле рэкамендацый спецыялістаў ЗША ад 2013г стэнты без
пакрыцця пераважней выкарыстоўваць у тых выпадках, калі ў пацыента маюцца
захворванні і стану з высокай рызыкай крывацёкаў, высокая верагоднасць таго,
што пацыент не будзе выконваць на працягу года рэжым двайны антиагрегантной
тэрапіі, а таксама ёсць верагоднасць выканання наступнай хірургічнай
аперацыі. Акрамя таго, у рэкамендацыях паказваецца, што пры ГКС c уздымам сегмента ST стэнціраванне праз 24 гадзіны ад моманту яго
развіцця не паказана ў выпадках 1-2 судзінкавай паразы пры адсутнасці
прыкмет захавання ішэміі міякарда. У больш рэдкіх выпадках (пры пэўных
сітуацыях) выконваецца ангіяпластыка.

Рашэнне аб метадзе реваскуляризации ў пацыентаў з ГКС без ўздыму сегмента ST, а таксама пры ГКС c уздымам сегмента ST, але пры адсутнасці на
каранаграфія лакальнага звужэння каранарнага рэчышча, адназначна «вінаватага» у
ГКС, або маецца многососудистое паражэнне, пры якім выкананне
стэнціраванне немагчыма тэхнічна або рызыка выканання перавышае магчымую
карысць, прымаецца некалькімі спецыялістамі (сардэчна-судзінкавага хірурга,
кардыёлага, спецыяліста ў галіне
рэнтгенэндаваскулярнай метадаў дыягностыкі і лячэння) з улікам
клінічных, ангиографических дадзеных, ацэнкі фракцыйнага рэзерву крывацёку,
меркаванага аддаленага прагнозу.

медыкаментознае суправаджэнне
абавязкова

Пры ГКС з элевацией сегмента ST шматлікія адмыслоўцы лічаць, што сучасная тактыка вядзення пацыентаў у
значнай ступені залежыць ад магчымасцяў сістэмы аховы здароўя краіны
(Рэгіёну) выконваць першасныя рэнтгенэндаваскулярнай ўмяшання (без папярэдняга
трамбалізісу) на працягу 2-х гадзін ад развіцця ў пацыента клінічных сімптомаў.

Калі чакаецца, што час ад моманту першага кантакту пацыента з
медыцынскім персаналам да моманту выкананьня каранаграфія складзе больш за 2
гадзін, то пацыентам
(Пры адсутнасці супрацьпаказанняў) неабходна выканаць трамбалізіс з
наступнай дастаўкай у клініку для выканання каранаграфія і реваскуляризации
міякарда на працягу 3-24 гадзін. У тых выпадках, калі на фоне трамбалізісу
захоўваюцца элевация сегмента ST больш за 50% ад зыходнага ўзроўню і / або загрудинные
болю, пацыенту паказана экстраная каранаграфія. У выпадках паспяховага
трамбалізісу каранаграфія і реваскуляризация (пры наяўнасці паказанняў) могуць
быць выкананы на працягу 24 гадзін. У рэкамендацыях адзначаецца, што
реваскуляризация міякарда можа палепшыць прагноз і пры яе выкананні праз 24-60
гадзін ад моманту з'яўлення клінічных сімптомаў, але толькі ў тых выпадках, калі
маюцца рэцыдывы стэнакардыі і / або ішэмія міякарда, выяўленая пры
інструментальных даследаваннях.

па-за
залежнасці ад выгляду ГКС і метаду реваскуляризации абавязковым лічыцца
медыкаментознае суправаджэнне, якое ўключае антитромбоцитарную,
антиагрегантную тэрапію, тэрапію бэта-блокаторы, інгібітарамі ангиотензинпревращающего
фермента, статыны. Лекавая тэрапія карэктуецца індывідуальна ў
залежнасці ад формы ГКС, цяжару плыні, наяўнасці сопутсвующей паталогіі. У
дадзенай публікацыі спынімся толькі на антитромбоцитарной тэрапіі,
якая суправаджае метады реваскуляризации міякарда.

ГКС без ўздыму сегмента S Т

У
падобных выпадках пры рэнтгенэндаваскулярнай метадах реваскуляризации міякарда
прызначаецца «падвойная» дезагрегантная тэрапія, якая ўключае пероральный
прыём ацэтыльсаліцылавай кіслаты (АСК) і клопидогреля (або прасугреля або
тикагрелор). АСК прызначаецца ў першы прыём 150-300 мг (або 250-500 мг у выглядзе
в / у болюса), з наступнай дазоўкай 75-100 мг / дзень, нагрузачная доза
клопидогреля складае 600 мг (як мага раней) з наступным прыёмам 75
мг / дзень на працягу 9-12 месяцаў, прасугрель - нагрузачная доза 60 мг, з наступным
прыёмам 10 мг / дзень, або тикагрелор - нагрузачная доза 180 мг, з наступным
прыёмам 90 мг 2 разы на дзень. Паказаннямі да дадатковага прымяненню
інгібітараў GPIIb-IIIa лічацца высокі рызыка внутрикоронарного трамбозу ў пацыентаў, якія падвяргаюцца ангіяпластыкі і / або стэнціраванні
каранарных артэрый.

У
рэкамендацыях NICE (Вялікабрытанія) адзначаецца, што
хворым з высокай рызыкай сардэчна-сасудзістых падзей (прагназуемая 6 месячная
лятальнасць вышэй 3%) і якія падвяргаюцца каранаграфія і реваскуляризации ў
плыні 96 гадзін ад моманту паступлення ў стацыянар паказана руцінная
прызначэнне эптифибатида або тирофибана. Абциксимаб прызначаецца ў якасці тэрапіі,
якая суправаджае рэнтгенэндаваскулярнай реваскуляризацию ў тым выпадку, калі няма
магчымасці прызначыць іншыя інгібітары GPIIb-IIIa. Варта адзначыць, што ў
адрозненні ад рэкамендацый NICE (Вялікабрытанія) ў рэкамендацыях
Еўрапейскага грамадства кардыёлагаў «перавагу» аддаецца абциксимабу (клас
паказанняў I), у той жа час для эптифибатида
або тирофибана паказаны клас IIА.

Выбар і дозы
антыкаагулянтаў да выканання ангіяграфіі
реваскуляризации ў хворых ГКС без
ўздыму сегмента ST вызначаюцца на падставе
стратыфікацыі рызыкі тромботических, ішэмічных і гемарагічных ускладненняў. Пры вельмі высокай рызыцы
ішэмічных падзей (напрыклад, пры нестабільнай гемадынамікі, рефрактерных жизнеугрожающих арытміях) пацыент
дастаўляецца непасрэдна ў рентгеноперационную і яму прызначаецца
нефракционированный гепарын (НФГ) у выглядзе ў / у болюса 60 адз / кг з наступнай яго
інфузорыя падчас выканання реваскуляризации ў спалучэнні з двайны
антиагрегантной тэрапіяй. Пры высокай рызыцы крывацёку можна ўжываць
монотерапіі бивалирудином ў выглядзе болюса 0,75 мг / кг з наступнай інфузорыя 1,75
мг / кг / гадзіну. Для хворых з сярэднім рызыкай ішэмічных падзей (напрыклад, пры
стабільнай гемадынамікі, але станоўчым тропониновом цесцю, рэцыдывавальны
стэнакардыі, дынамічных зменах сегмента ST), якім плануецца правесці інвазівных ўмяшанне на працягу 24-48
гадзін, існуюць наступныя варыянты тэрапіі да пачатку каранаграфія з
планаванай рэнтгенэндаваскулярнай реваскуляризацией міякарда:

• Для хворых <75 гадоў

НФГ 60 адз / кг ў выглядзе ў / у болюса,
затым інфузорыя пад кантролем актываванага частковага тромбопластинового часу
(АЧТВ) або Эноксапарин 1 мг / кг падскурна х 2 у дзень або Фондапаринукс 2,5 мг / дзень
падскурна або Бивалирудин 0,1 мг / кг у выглядзе ў / у болюса з наступнай інфузорыя
0,25 мг / кг / гадзіну

• Для хворых ≥75 гадоў

НФГ 60 адз / кг ў выглядзе ў / у болюса,
затым інфузорыя пад кантролем АЧТВ

Або Эноксапарин 0,75 мг / кг х 2 у
дзень або Фондапаринукс 2,5 мг / дзень падскурна ці Бивалирудин 0,1 мг / кг у выглядзе
в / у болюса з наступнай інфузорыя 0,25 мг / кг / гадзіну.

У
хворых з нізкім рызыкай сардэчна-сасудзістых падзей (без павышэння ўзроўню
тропонина і змяненняў сегмента ST), часцей плануецца кансерватыўнае
лячэнне і прызначаецца фондапаринукс (2.5 мг / дзень падскурна), або эноксапарин (1
мг / кг падскурна 2 разы на дзень, у хворых ≥75 гадоў - 0,75 мг), або НФГ (60 адз / кг у
выглядзе ў / у болюса, затым інфузорыя пад кантролем АЧТВ).

ГКС з уздымам сегмента ST  

У гэтай
клінічнай сітуацыі прызначаецца «падвойная» дезагрегантная тэрапія АСК (150-300 мг перорально або
250-500 мг у выглядзе ў / у болюса з наступным прыёмам 75-100 мг / дзень) і прасугреля
(Нагрузачная доза 60 мг з наступным прыёмам 10 мг / дзень), або тикагрелора (нагрузачная доза 180 мг з
наступным прыёмам 90 мг 2 разы на дзень) або клопидогрель (нагрузачная доза 600
з наступным прыёмам
75 мг / дзень). У рэкамендацыях Еўрапейскага таварыства кардыёлагаў адзначаецца, што
прасугрель і тикагрелора больш эфектыўна клопидогреля з пункту гледжання скарачэння
частоты камбінаваных ішэмічных канчатковых кропак і трамбозу стэнты ў хворых
ІМ з уздымам ST, і пры гэтым не павялічвае рызыка
цяжкіх крывацёкаў. Паводле рэкамендацый АСС 2013г прасугрель ня
рэкамендуецца ўжываць пацыентам з
наяўнасцю ў анамнезе ОНМК або Ція. У тым выпадку, калі да паступлення ў
медыцынскую ўстанову для выканання каранаграфія і стэнціраванне пацыенту
быў выкананы фибринолиз і прайшло менш чым 24 гадзіны і за гэты ж перыяд не выкарыстоўваліся
клопидогрель (прасугрель), то доза нагрузачная клопидогреля складае 300 мг,
а прасугреля застаецца 60 мг.

Пры высокай рызыцы
внутрикоронарного трамбозу адначасова з двайны антиагрегантной тэрапіяй
рэкамендуецца прызначэнне інгібітараў GPIIb-IIIa (абциксимаб ў / ва болюс 0,25 мг / кг з наступнай інфузорыя 0,125 мг / кг / мін да
максімальнага ўзроўню 10 мг / мін на працягу 12 ч.). На цяперашні час няма
пераканаўчых доказаў большай эфектыўнасці інгібітараў GPIIb-IIIa пры выкарыстанні іх на
догоспитальном этапе ці перад катэтэрызацыі.

Ў якасці
антикоагулянтной тэрапіі выкарыстоўваецца НФГ (в / у болюс 60 адз / кг у спалучэнні з інгібітараў GPIIb-IIIa або ў / ва болюс 100 адз / кг без
інгібітару GPIIb-IIIa). Бивалирудин ў якасці монотерапіі замест НФГ ў спалучэнні з інгібітараў GPIIb-IIIa паводле рэкамендацый АСС 2013г
рэкамендуецца пацыентам з высокім рызыкай небяспечных крывацёкаў (болюс 0,75 мг / кг з наступнай інфузорыя 1,75
мг / кг / гадзіну); у той жа час фондапарин не рэкамендуецца з-за высокага рызыкі
катетерной трамбозаў.

Па сле выпіскі з
стацыянара падвойная антиагрегантная тэрапія ўжываецца не менш за 12 месяцаў.

Асаблівую ўвагу трэба звярнуць на спалучэнне
клопидогреля і інгібітараў пратонны помпы, часта выкарыстоўваюцца для прафілактыкі
страўнікава-кішачных крывацёкаў. Згодна з кансенсусу рабочай групы па прафілактыцы тромботических
і гемарагічных ускладненняў ICSI сочетанное прымяненне прэпаратаў пацыентам з
групы нізкага рызыкі ВК крывацёкаў ня паказана, іх адначасовае выкарыстанне павінна быць індывідуалізаваць на аснове
ўліку карысці і рызыкі. адзіны
прэпарат з групы ІПП - пантопразол - не з'яўляецца «канкурэнтам» клопидоглеля
за изофермент CYP2C19. З другога боку
няма якасных клінічных даследаванняў, якія ацэньваюць эфект сумеснага
прымянення пантопразол і клопидогреля
для адначасовага зніжэння рызыкі сардэчна-сасудзістых і гемарагічных
ускладненняў. У якасці альтэрнатывы ІПП магчыма прымяненне блокаторов H2 рэцэптараў - фамотидина, ранитидина.

руцінная медыкаментозная
тэрапія

Бэта-блокаторы прызначаюцца ў першыя 24 гадзіны ад моманту развіцця ГКС ўсім пацыентам
пры адсутнасці сардэчнай недастатковасці з сіндромам нізкага сардэчнага выкіду,
кардиогенного шоку і стандартных супрацьпаказанняў да прызначэння дадзенай групы прэпаратаў.
Прыём бэта- блокаторов працягваюць на працягу ўсяго перыяду шпіталізацыі і пасля
выпіскі.
Інгібітары АПФ прызначаюцца
усе пацыентам з пярэднім ІМ, фракцыяй выкіду менш за 40% пры адсутнасці
супрацьпаказанняў. Пры наяўнасці супрацьпаказанняў да інгібітарамі АПФ выкарыстоўваюць блокаторы
рэцэптараў ангиотензина II. антаганісты
альдостерона паказаны пацыентам з сімптаматычнай сардэчнай недастатковасцю
і / або наяўнасці цукровага дыябету. Доўгі прымяненне статыны паказана ўсім
пацыентам з ГКС (пры адсутнасці супрацьпаказанняў).